Помогает ли компьютерная томография поставить диагноз COVID-19 и чем ее можно заменить
Ежедневно в Москве 3,5-4 тысячи пациентов направляются на компьютерную томографию (КТ). По мнению врачей Независимого медицинского сообщества, проведение компьютерной томографии в таком объеме не соответствует общемировой практике и может быть потенциально опасным для пациентов. Фтизиатр Анна Белозерова считает, что раздать населению пульсоксиметры было бы более эффективным решением.
диагностика COVID-19
— Ни в одной стране мира, насколько я знаю, не проводилась столь массовая компьютерная томография и нигде она не служила показанием к госпитализации. На что, если не на КТ, ориентируются в других странах?
— На наличие симптомов: лихорадка, одышка, сильная слабость, нарушение обоняния и другие изменения. И плюс объективный метод — пульсоксиметрия. Датчик цепляется на пальчик, есть такие маленькие пульсоксиметры, которые буквально в руку помещаются, в ладошку, и если снижается сатурация, то есть показатель насыщения крови кислородом ниже определенных значений, то пациент едет в больницу. Вот эта система отбора, которая существует на сегодняшний день практически везде.
Надо понимать, что сама по себе КТ никак не влияет на тактику лечения. Я сама сейчас смотрю миллион этих снимков и могу сказать достаточно ответственно, потому что я рентгенолог и имею квалификацию в данном вопросе, что клиническая картина с рентгенологической ну совершенно не стыкуется.
Вот буквально сейчас, пока говорю с вами, я смотрю на снимки женщины, которая очень тяжело болела. Состояние у нее было тяжелое — была одна рентгеновская картина. Рентгеновская картина пошла на отрицательную динамику, то есть на ухудшение, а клинически она стала при этом улучшаться. Это несоответствие, конечно, и убеждает нас, врачей, в том, что КТ — это не средство диагностики.
Более того, наличие на КТ изменений, от КТ-1 — это когда совсем мало до КТ-4 — это совсем много, условно говоря, не может быть показанием для госпитализации само по себе. А на сегодняшний день на основании нее принимают решение о госпитализации или вообще ставят диагноз.
— Так кому и когда, собственно, делать КТ?
— Существует тяжесть заболевания органов дыхания и так называемая прогностическая вероятность. Это такой профессиональный термин. То есть ожидаем мы что-то увидеть на этой КТ или не ожидаем.
Если больной не тяжелый, у него лихорадка до 38,5, если у него нет дыхательной недостаточности, он не чувствует сильного дискомфорта или нехватки кислорода при вдыхании обычного комнатного воздуха, то это значит, что этот пациент, вероятнее всего, пневмонии или не имеет, или имеет минимальные рентгенологические проявления. И такому пациенту КТ не нужно, ему вообще не нужно обращаться в учреждения здравоохранения за диагнозом. По идее, его должен наблюдать специалист и, если есть возможность, даже дистанционно.
Я знаю, что в некоторых странах выдавали пульсоксиметры, чтобы люди сами контролировали состояние: если сатурация падает, значит, надо ехать в больницу и применять кислород. Все почему? Потому что лечения-то от коронавируса не существует на сегодняшний день. Есть схема лечения крайне тяжелых форм — это кислородная маска и гормоны, но это тоже еще, знаете, под большим вопросом.
А уже тяжелому больному, у которого дыхательная недостаточность, зачем делать КТ и зачем везти его в амбулаторный центр? Вы сделайте в больнице просто обычный снимок, пневмонию там видно прекрасно, это я вам головой ручаюсь.
— То есть, получается, вообще нет никому смысла делать КТ?
— Нет, не совсем. КТ есть смысл делать тем, у кого решается вопрос дифференциального диагноза. То есть, к примеру, бактериальная пневмония может протекать в целом так же, как и COVID-19, то есть как любая респираторная инфекция. А обычная бактериальная пневмония как раз будет очень отличаться от вирусной на КТ, можно это увидеть и не класть такого больного в ковидную больницу.
Есть смысл делать КТ, опять же, чтобы диагностировать осложнения или дифференцировать чувство нехватки воздуха. Вот такая картина: у человека чувство нехватки воздуха, одышка и невысокая температура. У нас эпидемия СOVID-19. Может быть, это он, а может быть, тромбоэмболия легочной артерии, и вот тут уже нужно КТ с контрастированием.
Но самое главное, прежде чем сделать КТ, должен быть осмотр врача, который понимает, в чем дело.
Единственное место, где, насколько я знаю, эта сортировка организована правильно — это сортировочный КТ-центр для диагностики СOVID-19, открытый при МИБС в Санкт-Петербурге. Это частная контора, представьте, какие бы деньги они могли поднять на этом на фоне тревоги, на фоне запуганности людей. Но они категорически отказывают в платном выполнении КТ, когда человеку самому захотелось. Они делают КТ только после того, как пациента осмотрит врач. Кстати, все равно у них почти 60% исследованных уезжают лечиться домой, потому что изменений на КТ нет или они минимальны.
— Что бы вы сказали людям, которые сами решили, что им нужно КТ?
— Часто пишут: «В Москве врача ждать три дня, скорая не едет, надо за это время пойти и самим сделать КТ». Показания для выполнения КТ пациент сам не должен выставлять ни в коем случае. Пациенты забывают о том, что вообще-то это метод достаточно высокой лучевой нагрузки. Даже если это НДКТ, то есть низкодозная компьютерная томография, это все равно лучевая нагрузка. И чем больше этой лучевой нагрузки в течение жизни, тем больше вероятность онкологических заболеваний. А еще пациент забывает, что КТ грудной клетки действует на критические органы, которые располагаются рядом с этой самой грудной клеткой и в ней непосредственно.
— А действительно ли вопрос облучения такой серьезный и у людей, сделавших эту процедуру, возрастает риск развития онкологических заболеваний?
— В радиологии существует принцип ALARA, то есть минимальная разумная доза, если перевести на русский язык. Это значит, что исследование должно проводиться с минимальной дозой облучения, которая даст диагностическую информацию.
Выполнение единичной КТ, одной в течение нескольких лет, на самом деле совсем не страшно и не несет существенных рисков. Весь вопрос в том, что я знаю мнительных людей, которые, если бы им была дана такая возможность, катали бы эту КТ каждую неделю или при малейших соплях.
И еще дело в том, что риск онкологических заболеваний тем выше, чем человек моложе. Потому что далее в течение жизни он будет получать определенную дозу ионизирующего излучения не только от медицинской радиации, скажем так, но и вообще из окружающей среды. Мы, надеюсь, будем еще летать на самолетах, там тоже достаточно высокая ионизирующая радиация. И вот эта накопительная доза в течение жизни определяет риски наличия онкологического заболевания.
— Вот мне как обывателю информационное поле принесло такое знание, что если болит в груди, нужно бежать на КТ. Если это неправильная позиция, то какая альтернатива? Что делать, если не КТ, как себя успокоить?
— КТ — это, простите, не корвалол, не валерьянка, чтобы им успокаиваться. Болеть в груди может по самым разным причинам: от костно-мышечных болей, потому что вы находитесь дома на самоизоляции и мало двигаетесь, до массивной тромбоэмболии легочной артерии, и тогда вы до КТ даже не доедете. То есть мы, врачи, знаем несколько больше, и поэтому считаем, что никаких успокоений с помощью КТ не должно быть.
Надо сесть, успокоиться (потому что психогенное учащение дыхания — это нормально), выпить воды, посчитать частоту дыхания и подумать: «А я могу вот сейчас дышать в комнатном воздухе нормально или мне воздуха не хватает, и не потому, что мне страшно, а потому, что мне действительно не хватает воздуха, даже если я абсолютно успокоился и понимаю, что паники у меня нет?» При этом должна быть, естественно, еще клиническая картина.
Если у вас сопли рекой текут, простите, это обычное ОРЗ, потому что сопли для COVID абсолютно не характерны. А вот если у вас потеря обоняния, температура выше 38,5 и вы, пройдя путь от дивана до туалета, начинаете задыхаться, тогда надо вызывать скорую, врач вас посмотрит и показания для КТ выставит.
— А детям делают КТ?
— При ковиде — нет. Даже в наших клинических рекомендациях, где КТ прописана чуть ли не как чудо-метод, все-таки относительно детей существуют отдельные педиатрические рекомендации, там прописана рентгенография и УЗИ грудной клетки. Тут, конечно, вред в том, что это лишнее исследование и тревожность, но счастье, что УЗИ хотя бы не наносит абсолютно никакого вреда, там нет ионизирующего излучения.
— Пока непонятно, что происходит с выздоровевшими людьми, с их легкими. Вы бы рекомендовали через какое-то время делать повторное КТ тяжело переболевшим или больным средней тяжести?
— Абсолютно нет. КТ и рентген-контроль не нужен никому, кто выздоравливает. Дополнительно рентгены или КТ нужно делать только тем, у кого течение болезни утяжеляется или атипично, или подозреваются какие-то осложнения. Дело в том, что пока мы не можем абсолютно ничего сказать. Первые выздоровевшие у нас появились три месяца назад. Это еще очень маленький период наблюдений.
Да, после свиного гриппа, который был у нас в 2010–2011 году, выходили люди с массивным пневмофиброзом. Но, опять же, должна быть клиника. Если у молодого человека, переболевшего тяжелой респираторной инфекцией — грипп это, ковид или что угодно — появились какие-то клинические показания, то обследоваться надо.
Если вы переболели, даже тяжело, но сейчас уже все вернулось к тому уровню, который был до болезни, не надо ничего делать, это вредно. Это лишняя тревожность, это облучение, это ресурсы общественного здравоохранения.
Сейчас выполняется всем КТ, тариф ОМС в Питере, допустим, 3000 рублей. Посчитайте, сколько исследований было сделано. На эти деньги можно было раздать всем участковым врачам пульсоксиметры, плюс купить пульсоксиметры, раздавать людям и дистанционно, даже просто по телефону, если пациент пожилой и не может пользоваться скайпом, вотсапом, контролировать его состояние. Можно посадить фельдшера, который будет обзванивать и задавать по скрипту вопросы: «Скажите, пожалуйста, по сравнению со вчерашним как вы себя чувствуете? Не тяжело ли вам дышать комнатным воздухом? Прицепите, пожалуйста, приборчик, нажмите кнопочку. Какую цифру он показывает?».
Это обойдется намного дешевле и будет куда более эффективно, чем поголовное выполнение КТ.
Комментарии