КОНСУЛЬТАНТ: ИВАН ДРОНОВ, К.М.Н., КЛИНИЧЕСКИЙ ФАРМАКОЛОГ, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 1-ГО ММГУ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА
КОЛЛЕКТИВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Сегодня антибиотики стали повседневными препаратами: их можно прописать себе самостоятельно и купить в любой аптеке. И такое беспечное отношение во многом формируют у нас врачи. Терапевты и педиатры назначают антибиотики каждому пятому пациенту, особенно в сезон простуд. Правда, такая ситуация наблюдается не во всех странах. В цивилизованных государствах к антибиотикам прибегают существенно реже. На Западе эти препараты продаются строго по рецепту. Фармацевт в аптеке отмеряет ровно ту дозу, которую прописали врачи. Рецепт всегда забирает, так что воспользоваться им многократно не получится. И такие повышенные меры предосторожности полностью оправдывают себя. Антибиотики – это настоящее «антибактериальное» оружие планетного масштаба. С их помощью человек сражается с вредными микробами, которые до сих пор остаются нашими грозными врагами.
ВЕЧНАЯ БОРЬБА
Антибиотики относятся к классу противоинфекционных препаратов. От всех остальных лекарств они отличаются тем, что действуют не на организм пациента, а на возбудителей болезни. В этом и состоит главная проблема. Антибиотики призваны бороться с бактериями, но микробы без боя сдаваться не хотят. У них вырабатывается резистентность – своего рода иммунитет к препаратам. Механизм простой. Когда вы пьете антибиотики, активные агенты в их составе начинают уничтожать колонию микробов, вызвавших болезнь. Но если вам становится лучше и вы по собственной воле прекращаете курс, часть бактерий остается в живых. Кучка уцелевших микробов становится сильнее, и антибиотик перестает на них действовать. Это самый очевидный и быстрый способ формирования резистентности у бактерий. Но есть и другой. Даже если вы пропиваете назначенный курс полностью, микробы пусть медленнее, но тоже к ним привыкают. В условиях, когда врачи прописывают антибактериальные препараты огульно, микроорганизмы внутри популяции начинают поддерживать генетические свойства, которые необходимы им для борьбы с препаратом. Последствия формирования резистентности могут быть очень серьезными как для вас лично, так и для всего человечества. Во-первых, уже резистентными бактериями вы можете заразить окружающих, включая собственного ребенка. Это значит, что ему тот же антибиотик, который прописали вам, уже не поможет. Во-вторых, если такие «непотопляемые» микробы в будущем вызовут у вас или у ваших «побратимов» опасную для жизни инфекцию (пневмонию, менингит или сепсис, например), может случиться так, что врачи окажутся бессильны. Имейте в виду: микробы постоянно мутируют, а новые виды антибиотиков придумать не так просто. Для сравнения: в 50–60-е годы прошлого века за один год ученые порой изобретали по несколько новых препаратов, а за последние 10 лет новинки были единичные. Главная задача врачей сегодня – сохранить «боеготовность» тех антибиотиков, которые имеются на данный момент. Для этого пациенты тоже должны осознать свой вклад в общий успех, а иногда и проконтролировать действия доктора.
ТЕСТ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Все мы не раз слышали, что правильный антибиотик можно подобрать только после специального теста. На практике такие анализы делаются редко, и на это есть множество причин. Чтобы сделать тест на чувствительность к антибиотикам, сначала нужно выявить возбудителя. Для этого нужно получить биологический материал. Проблемы могут начаться уже на этом первом этапе. Например, при бронхите или пневмонии у пациента необходимо взять мокроту. Если ребенок маленький, добыть ее непросто. Но даже если требуемый биоматериал получен, дальше нужно вырастить микробы в пробирке в специализированной лаборатории, которых даже в крупных городах мало. И только после этого на микробы начинают воздействовать разными группами антибиотиков, чтобы выяснить, какой препарат подходит в данном конкретном случае. Процесс занимает минимум три дня. Ясно, что если у ребенка или у взрослого инфекция протекает тяжело, ждать так долго не следует. Из-за этого на практике большинству пациентов врачи назначают антибиотики без проведения предварительного теста.
ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ
На сегодняшний день совершенно ясно, что врачи назначают антибиотики гораздо чаще, чем это требуется. Особенно в России. Но мы не агитируем вас принимать ответственное решение самостоятельно, тем более когда речь идет о здоровье ребенка. Мы только призываем узнать о проблеме больше, найти грамотного врача и при наличии такой возможности принять все меры предосторожности. Давайте рассмотрим подробно, в каких ситуациях педиатры обычно прописывают антибиотики. И вы увидите, какие ошибки и почему врачи совершают чаще всего.
ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА
Среди педиатров бытует порочная практика: при отсутствии дополнительных тревожных симптомов они все чаще прописывают антибиотики только на том основании, что температура у ребенка держится больше 3 дней. Однако сама по тебе высокая температура не является поводом для такого назначения. Ведь при гриппе, например, жар держится от 5 до 7 дней. Несмотря на это, многие врачи предпочитают перестраховаться. Они не дожидаются осложнений, а профилактируют их появление, прописывая ребенку антибиотик «на всякий случай». На такое решение часто влияет сильная загруженность педиатров в период сезонных простуд. У врача банально не хватает времени, чтобы как следует разобраться в ситуации. Однако для профилактики антибиотики назначаться не должны. Препараты, которые способны влиять на судьбу всего человечества, врачи обязаны применять только в обоснованных случаях.
ОРВИ, ОРЗ
Диагноз ОРВИ или ОРЗ сам по себе не является поводом для назначения антибиотиков, потому что возбудителями этих заболеваний являются вирусы. Чтобы врач прописал антибиотики, налицо должны быть симптомы осложнений ОРВИ или ОРЗ – прежде всего средний отит или гнойный синусит. Но и тут важно грамотно подобрать форму препарата. Использование антибиотиков местного действия в виде капель неоправданно в тех случаях, когда врач рекомендует их при синусите закапывать в нос, а при среднем отите – в ухо. Очаги инфекции в этих двух случаях находятся в труднодоступных местах. Попасть в среднее ухо каплям мешает барабанная перепонка, а в пазухи носа – извилистые носовые устья. Если показания к применению антибиотиков есть, то при синусите и среднем отите должны назначаться антибиотики не местного, а системного действия, то есть не в виде капель, а в формах, предназначенный для приема внутрь – в виде таблеток и суспензий. При среднем отите грамотный врач будет действовать осмотрительно еще и потому, что этот диагноз становится однозначным показанием к назначению антибиотиков только у детей первых лет жизни. В более старшем возрасте это осложнение ОРВИ, как правило, лечится другими методами. А при рините, который в быту мы называем обычным насморком, в большинстве случаев применение антибиотиков и вовсе не обоснованно.
ИЩИТЕ ДРУГОГО ВРАЧА!
Выявить серьезные осложнения непросто, но опытному врачу эта задача под силу. Если вы видите, что ваш педиатр прописал ребенку антибиотики, но обосновать назначение внятно не может, лучше обратиться к другому специалисту. Так же стоит поступить и в том случае, если при синусите или среднем отите врач прописал антибиотики в виде капель.
АНГИНА
При ангине (по-научному – «остром тонзиллите») антибиотики назначаются в 90% случаев, в то время как насущная необходимость в них возникает лишь в 20% случаев. На Западе при таком диагнозе широко и повсеместно применяют особые экспресс-тесты. Они помогают врачу за считаные минуты выявить именно стрептококковую ангину, которая является стопроцентным поводом к назначению антибиотиков из-за риска серьезных осложнений. В России этот метод экспресс-диагностики тоже используют, но, как правило, в частных клиниках. Если вы хотите обезопасить собственного ребенка от лишнего курса антибиотиков, имеет смысл заранее купить тест на стрептококк группы А в аптеке и держать его дома «до востребования». Если когда-нибудь малыш заболеет ангиной, вы сможете предложить доктору провести экспресс-анализ прямо на месте. Неспециалисту вряд ли удастся сделать тест правильно, поэтому в таком важном вопросе лучше довериться педиатру.
БРОНХИТЫ
Бронхиты – это один из симптомов ОРВИ, наряду с обычным насморком (ринитом) и повышенной температурой. В 90% случаев бронхиты имеют вирусную природу. Антибиотики против вирусов бессильны, поэтому их назначение для лечения именно бронхита в большинстве случаев неоправданно. Безусловно, бактериальный бронхит тоже существует, но у него есть совершенно специфические симптомы, которые может распознать грамотный врач. Тогда прием антибиотиков, естественно, показан.
ПРЯМЫЕ ПОКАЗАНИЯ
Разумеется, есть ситуации, когда антибиотик необходимо назначить пациенту немедленно. К ним относятся:
тяжелые инфекции, с которыми пациент попадает в больницу, например пневмония, сепсис, менингит;
стрептококковая ангина;
тяжелые формы осложнения обычных ОРВИ и ОРЗ, такие как средний отит и синусит;
инфекции мочевых путей – пиелонефрит, цистит;
бактериальные инфекции у пациентов с иммунодефицитом и в послеоперационный период.
СТАЦИОНАРНЫЙ РЕЖИМ
В больницах, куда дети и взрослые изначально попадают с серьезными диагнозами, без антибиотиков дело обходится редко. Но даже в стационарах врачи порой действуют неграмотно. Можно смело объявить: всем подряд назначать антибиотики в уколах внутримышечно или внутривенно – это пережиток прошлого. Во многих случаях можно обойтись пероральными формами. Об этом знают во всем цивилизованном мире. Почему же тогда российские врачи продолжают мучить бедных детей во всех наших больницах, пробуждая их в 6 утра безжалостным уколом в мягкое место? Если это и не садизм, то уж точно желание сэкономить, подумаете вы. Однако инъекционные формы антибиотиков стоят дороже пероральных. Так в чем же дело? Увы, в обычном глупом консерватизме. Многие отечественные врачи по-прежнему принимают за аксиому, что при внутривенном и внутримышечном введении лекарство действует лучше, поскольку попадает в кровяное русло быстрее. Это действительно так, но современные пероральные антибиотики в виде растворимых таблеток действуют достаточно быстро, чтобы оказать желаемый эффект вовремя. Да, чуть медленнее, но для большинства острых состояний такая разница непринципиальна. Это уже доказано. Правда и то, что 20 лет назад пероральные формы антибиотиков работали гораздо хуже, но наши врачи в этом вопросе прогресс почему-то не признали.
ЧЕТКАЯ СХЕМА
Антибиотики важно принимать правильно, иначе они не окажут нужного эффекта. Интервалы между приемами должны быть равными. Если врач назначит лекарство 1 раз в день, то принимать нужно в одно и то же время, если 2 раза в день – с интервалом 12 часов и так далее. И не забывайте смотреть в инструкции по применению препарата, когда его нужно давать ребенку – до или после еды: для разных антибиотиков даже из одной группы рекомендации могут существенно отличаться. И еще один ключевой момент: если на второй или третий день приема антибиотиков у малыша улучшений не наблюдается, вы должны вызвать врача повторно. В этом случае педиатр может либо увеличить дозу, либо вовсе отменить антибиотики, если инфекция окажется вирусной.
На Западе в больницах широко используется ступенчатая терапия. Инъекционные формы антибиотиков там тоже применяются, но только в тех случаях, когда пациент попадает в больницу в крайне тяжелом и опасном для жизни состоянии. Через несколько дней тот же препарат ему назначают внутрь в виде таблетированных форм. Естественно, такой пациент возвращается домой раньше, потому что пероральные препараты можно спокойно пить дома. В наших больницах врачи нередко действуют по допотопной схеме. Инъекции ребенку будут продолжать делать ровно столько дней, сколько прописал врач. Даже если малышу станет гораздо лучше, его домой не выпишут, пока не закончат весь курс. А за это время он вполне может подхватить любую другую инфекцию, которых в стационарах предостаточно. Выход у родителей один: если в больнице ребенку назначили антибиотики, постарайтесь спокойно выяснить у врача, можно ли вместо инъекций применить пероральные формы того же препарата. Но будьте готовы к тому, что такая замена будет производиться за ваш счет.
РЕКЛАМНАЯ ПАУЗА
Когда встает необходимость купить назначенные врачом антибиотиками, остерегайтесь стать жертвами рекламы. У родителей обычно возникает два соблазна: поискать более дешевый аналог подобранного препарата и самостоятельно прописать ребенку параллельный курс полезных пробиотиков, если педиатр «вдруг» забыл это сделать. Разберем оба пункта по порядку. Все лекарства делятся на две группы, и антибиотики в том числе: оригинальные препараты и их копии – дженерики. Первые стоят дороже, вторые – значительно дешевле. Но отличие не только в цене. Оригинальными называют препараты, которые прошли все этапы клинических исследований и чья эффективность была доказана. Дженерики подобную проверку проходят не всегда, поэтому иногда «копии» оказываются неудачными. Так, в их состав могут входить добавки, которые мешают активным компонентам всосаться в кишечнике. В России на государственном уровне требования к качеству дженериков очень лояльные. Это стоит иметь в виду, если вы планировали сэкономить. А в Америке проблему сняли просто. Там все дженерики развели на две группы. В первой числятся только те препараты, эффективность которых была подтверждена клиническими исследованиями, а во второй – все остальные «сомнительные» вариации. Врачам в США настоятельно рекомендовано прописывать пациентам дженерики из первой группы. В нашей стране ни у педиатров, ни у пациентов таких четких ориентиров нет.
СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ
У всех антибиотиков разные мишени. Какие-то препараты уничтожают всего несколько видов бактерий (или даже только один), а какие-то – очень много. По этому критерию антибиотики делятся на две группы: узкого и широкого спектра действия. Вторые применяются только при крайне тяжелых состояниях, когда инфекция угрожает жизни пациента, а возбудитель точно не известен.
Что касается приема пробиотиков одновременно с курсом антибиотиков, в этом вопросе тоже не все однозначно. Если у пациента желудочно-кишечный тракт изначально функционировал нормально, то микрофлора, как правило, быстро восстанавливается своими силами. А вот если раньше проблемы были, то пробиотики принесут пользу. Однако некоторые антибиотики способны убивать не только вредные микробы, но и полезные, в том числе те, которые присутствуют в составе пробиотиков. В этих случаях нет смысла принимать их параллельно. Вывод: если врач назначил вам или ребенку антибиотики, а пробиотики не прописал, не нужно слушать провизоров в аптеке. Их задача – продать свой товар, а ваша – сэкономить деньги.
Комментарии